طرحت هيئة التأمين مشروعاً لتعديل معايير الموافقة على تكاليف العلاج، يتضمن رفع حد المطالبة في العيادات الخارجية إلى ألف ريال، وإلزام الشركات بقرارات استشاري محايد عند الخلافات الطبية، لتسريع تقديم الرعاية الصحية للمستفيدين.
وأظهرت التعديلات المقترحة على اللائحة التنفيذية لنظام الضمان الصحي التعاوني، رفع سقف تكلفة العلاج بالعيادات الخارجية الذي يتطلب موافقة مسبقة من 500 ريال إلى ألف ريال.
رفع كفاءة آلية الموافقات الطبية
ويهدف هذا الإجراء إلى رفع كفاءة آلية الموافقات الطبية وتسريع حصول المستفيدين على الخدمة. وفيما يخص تقييم المرفوضات الطبية، كشف المشروع عن آلية جديدة تضمن مزيداً من الحياد والاستقلالية عند الاختلاف الطبي. وتتضمن الآلية الرجوع إلى استشاري محايد غير متفرغ من القطاعين العام أو الخاص، توافق عليه هيئة التأمين.
وألزمت التعديلات المقترحة شركة التأمين بتحمل تكاليف الاستشاري المحايد. كما نصت بوضوح على أن رأي هذا الاستشاري سيكون ملزماً في الفصل بين الأطراف.
ودعت الهيئة جميع الأطراف المعنية، من شركات تأمين ومقدمي خدمات ومستفيدين، للمشاركة في صياغة هذا القرار. وأتاحت إبداء الآراء والمرئيات حيال مشروع التعديل عبر منصة «استطلاع».
وأبقت الهيئة على شروط الموافقة المسبقة لحالات التنويم، ومعالجة اليوم الواحد، والعمليات الجراحية غير الطارئة، وجلسات العلاج الطبيعي بعد الجلسة الأولى. ويأتي ذلك ضمن مساعي الهيئة لتطوير البيئة التنظيمية وتحقيق التوازن بين مصالح الأطراف ذات العلاقة.
